Разбор под экзамен: клиника, диагностика, лечение. Каждое решение в лечении объясняется через то, что происходит с яичком.

Главная мысль всей темы: яичко, которое осталось не в мошонке, живет при температуре тела, и для него это яд. Мошонка держит яичко на 2–4 градуса холоднее тела. При 37 градусах половые клетки гибнут, и чем дольше яичко там лежит, тем меньше их остается. Отсюда все остальное: почему оперируют рано, почему не ждут, почему после пубертата яичко иногда проще удалить, чем низвести.

1. Определения: что чем называется

Термин	Что это	Главное отличие
Крипторхизм	общее название: одно или оба яичка не в мошонке	зонтичный термин
Ретенция	яичко застряло на нормальном пути опускания: в животе или в паховом канале	путь правильный, яичко не дошло
Эктопия	яичко прошло паховый канал, но ушло с пути в сторону	путь неправильный
Ретрактильное яичко (ложный крипторхизм)	яичко в норме опустилось, но его подтягивает кремастер	низводится в мошонку без натяжения и остается там
Приобретенный крипторхизм	яичко было в мошонке, потом поднялось («восходящее яичко») или оказалось вверху после операции на паху	раньше было на месте
Анорхизм / монорхизм	яичек нет совсем / нет одного	чаще всего яичко погибло внутриутробно от перекрута (синдром тестикулярной регрессии)

Как запомнить разницу ретенции и эктопии. Ретенция похожа на поезд, который остановился, не доехав до станции. При эктопии поезд проехал развилку и ушел не по той ветке. Поэтому при ретенции яичко иногда успевает «доехать» само в первые месяцы, а при эктопии никогда.

2. Как яичко в норме опускается. Без этого не понять ни клинику, ни лечение

Яичко закладывается в животе, у почки, а заканчивает путь в мошонке. Оно не «спускается под тяжестью». Его ведут, и делают это два разных механизма в две фазы.

Фаза	Когда	Что происходит	Кто управляет
Трансабдоминальная	8–15 неделя	яичко удерживается у внутреннего пахового кольца, пока тело растет вверх. Направляющая связка (губернакулум) набухает и держит яичко внизу, а верхняя связка у почки рассасывается	INSL3 из клеток Лейдига (набухание губернакулума) и тестостерон (рассасывание верхней связки)
Пахово-мошоночная	25–35 неделя	губернакулум выходит через паховый канал и тянет яичко в мошонку. Впереди идет выпячивание брюшины, влагалищный отросток	андрогены. Они действуют через бедренно-половой нерв, который выделяет пептид CGRP. Тот направляет рост губернакулума

К 35 неделе яичко обычно уже в мошонке. Отсюда сразу три вывода:

Недоношенные мальчики. Ребенок родился раньше второй фазы, и у него крипторхизм бывает намного чаще. Это нормально, часть яичек опустится сама. Поэтому сроки для недоношенного считают от предполагаемой даты родов, а не от фактической.
Гормоны нужны, но их мало. Если у плода мало тестостерона или ткани на него не отвечают, вторая фаза не идет. Поэтому двусторонний крипторхизм это повод искать эндокринную или генетическую причину (подробнее в разделе 6).
Губернакулум прикрепился не туда, и получилась эктопия. Он тянет яичко туда, где сам закрепился. Закрепился в промежности, туда яичко и пришло.

Мини-пубертат. В 1–3 месяца жизни у мальчика короткий всплеск ЛГ и тестостерона. Он дает яичку последний шанс опуститься. Около 80% неопущенных при рождении яичек опускаются в первые 6 месяцев, и к году крипторхизм остается примерно у 1% мальчиков. Если к 6 месяцам (для недоношенного с поправкой на срок) яичко не опустилось, дальше само оно уже не опустится. Отсюда нижняя граница срока операции.

3. Почему неопущенное яичко гибнет. Это ответ на вопрос «зачем оперировать»

3.1 Температура и сперматогенез

Мошонка это холодильник. Работают на это:

тонкая кожа без подкожного жира, много потовых желез;
гроздевидное венозное сплетение. Вены оплетают яичковую артерию и забирают у нее тепло: теплая артериальная кровь охлаждается встречной венозной, еще не дойдя до яичка. Это противоточный теплообменник;
мышцы мясистой оболочки и кремастер. В холод подтягивают яичко к телу, в жару опускают.

В паховом канале и животе ничего этого нет. Яичко живет при 35–37 градусах.

Что ломается при перегреве, по порядку:

Срывается созревание половых клеток. В 3–12 месяцев жизни первичные половые клетки, гоноциты, должны превратиться во взрослые стволовые клетки сперматогенеза, Ad-сперматогонии. Из этого запаса потом всю жизнь будет вырабатываться сперма. Перегретое яичко этот шаг проваливает. Гоноциты гибнут через апоптоз, запас стволовых клеток получается маленьким.
Число половых клеток в неопущенном яичке начинает падать уже со второго полугодия жизни, к 2 годам потери заметны под микроскопом. Это прямой довод оперировать до 18 месяцев.
Страдают клетки Сертоли, которые «кормят» сперматогенез. При перегреве растет окислительный стресс.
Клетки Лейдига переносят тепло лучше. Поэтому тестостерон у таких мальчиков обычно нормальный: вырастают мужчиной, вторичные половые признаки в порядке. А спермы мало или нет. Бесплодие при сохранной потенции это типичный исход.

Цифры из клинических рекомендаций: азооспермия при одностороннем крипторхизме у 13%, при двустороннем у 32%. Крипторхизм это самая частая причина необструктивной азооспермии.

3.2 Опухоль

Риск злокачественной опухоли яичка, прежде всего семиномы, у таких мужчин выше в несколько раз. Механизм: гоноциты, которые не созрели вовремя, остаются в ткани и дают начало неоплазии половых клеток in situ, предшественнице опухоли. Чем выше лежит яичко, тем чаще семинома, потому что тем сильнее нарушено созревание.

Ранняя орхипексия, особенно до пубертата, снижает риск более чем в 2 раза, но не до нуля. И еще одна причина низводить: яичко в мошонке можно прощупать и заметить опухоль. Яичко в животе прощупать нельзя.

3.3 Перекрут

Неопущенное яичко не фиксировано нормально, сидит на длинной подвижной «ножке» и перекручивается легче. Около 23% всех перекрутов яичка приходится на неопущенные. Коварство в том, что мошонка пустая и не болит. Перекрут яичка в паху принимают за паховый лимфаденит или ущемленную грыжу, а в животе за аппендицит или кишечную непроходимость. Сохранить яичко удается в 0–37,5% случаев.

3.4 Грыжа

Влагалищный отросток брюшины должен зарасти после того, как яичко опустилось. Раз яичко не дошло, отросток обычно остается открытым. Отсюда паховая грыжа рядом почти всегда, и при операции ее обязательно устраняют.

3.5 Травма и психика

Яичко в паховом канале или на лобке прижимается к кости при ударе. Пустая мошонка у подростка это реальная психологическая проблема.

4. Классификация

По стороне: односторонний, двусторонний (11,5–45%).

По происхождению: врожденный и приобретенный. Приобретенный бывает первичным («восходящее яичко»: было в мошонке, поднялось с ростом ребенка) и вторичным (после операции на паху, например после грыжесечения).

По тому, прощупывается ли яичко. Это главное деление, от него зависит вся тактика.

Пальпируемые (73–80%)	Непальпируемые (10–27%)
паховая ретенция	брюшная ретенция: высокая (больше 2 см от внутреннего пахового кольца) и низкая (меньше 2 см). Яичко прямо у кольца называют «подглядывающим»
эктопия	отсутствие яичка: синдром тестикулярной регрессии или агенезия
ретрактильное яичко

Виды эктопии (около 5% всех случаев крипторхизма):

Вид	Где лежит яичко
Паховая (поверхностная)	под кожей над паховым каналом, в «кармане Денис Брауна». Самая частая
Бедренная	на бедре, в области бедренного треугольника
Промежностная	в промежности, между мошонкой и анусом
Лобковая (членолобковая)	над лобком, у корня полового члена
Поперечная (перекрестная)	в противоположной половине мошонки, оба яичка с одной стороны

Путь яичка и где оно может остановиться. Зеленый пунктир это нормальный путь от почки в мошонку. Красные точки это ретенция: яичко остановилось на самом пути. Янтарные это эктопия: яичко ушло с пути туда, где закрепился губернакулум.

1высокая брюшная, больше 2 см от внутреннего кольца
2низкая брюшная и «подглядывающее» у кольца
3паховая ретенция
4поверхностная паховая, самая частая эктопия
5бедренная
6лобковая, у корня полового члена
7перекрестная, в другой половине мошонки
8промежностная

5. Клиника

Жалоба почти всегда одна: в мошонке нет яичка. Находят при рождении или на плановом осмотре хирурга. Ребенку обычно ничего не мешает.

Что бывает у детей постарше:

тянущие боли в паху при нагрузке. Яичко в узком паховом канале сдавливается мышцами;
припухлость в паху: само яичко или грыжа;
у подростка смущение и избегание раздевалки.

Что видно при осмотре:

половина мошонки на стороне поражения недоразвита, уменьшена, складки сглажены. Мошонка растет, растягиваясь под весом яичка. Нет яичка, и растягивать нечему. Это важный признак для отличия от ретрактильного яичка: там яичко жило в мошонке, и она развита нормально;
при двустороннем крипторхизме мошонка маленькая с обеих сторон, «пустая».

Острая ситуация, которую надо узнать. Мальчик с крипторхизмом, внезапная боль и болезненная припухлость в паху, беспокойство, рвота. Думать о перекруте неопущенного яичка, а не только о грыже. Это экстренная госпитализация.

Особенности эктопии в клинике: яичко прощупывается в нетипичном месте, под кожей. Его легко ушибить. Поскольку оно лежит под кожей, а не в животе, температура ниже, и сперматогенез в эктопированном яичке страдает обычно меньше, чем при брюшной ретенции. Само оно в мошонку не опустится никогда: губернакулум держит его не там.

6. Диагностика

6.1 Осмотр. Главный метод, и в нем все детали имеют смысл

Правило	Зачем
Теплое помещение, теплые руки	холод и прикосновение вызывают кремастерный рефлекс. Мышца подтягивает яичко вверх, и опустившееся яичко можно принять за неопущенное
Поза «лягушки» (лежа, бедра разведены, стопы вместе)	расслабляет кремастер, снимает рефлекс
Осмотр стоя или на руках с поджатыми ногами	давление в животе растет и выталкивает яичко вниз, оно становится доступным
Пальпация вдоль пахового канала сверху вниз: от передней верхней ости к лобку, «выдаивающим» движением	яичко выводят из канала к мошонке, а не загоняют обратно в живот
Если яичко не нашли в паху, проверить бедро, промежность, лобок и вторую половину мошонки	не пропустить эктопию
Оценить вторую половину мошонки и второе яичко	см. ниже

Нормальное положение: центр яичка на границе верхней и нижней половины мошонки или ниже.

6.2 Ключевая дифференциальная диагностика: ретрактильное или неопущенное

Признак	Ретрактильное	Паховая ретенция
Низводится в мошонку	легко, без натяжения	с натяжением или не низводится
После того как отпустили	остается в мошонке, пока не вызвали рефлекс	сразу уходит обратно вверх («скользящее» яичко)
Мошонка на этой стороне	развита нормально	недоразвита
Тактика	не оперировать, наблюдать раз в год	орхипексия

Почему за ретрактильным яичком все равно наблюдают: часть таких яичек со временем поднимается и становится «восходящими», то есть приобретенным крипторхизмом. Кремастер сильнее всего работает в 2–7 лет.

Ловушка «скользящего» яичка: его удается спустить в мошонку, но стоит отпустить, и оно уходит. Это не ретрактильное, это ретенция. Его оперируют.

6.3 УЗИ. Почему его НЕ рекомендуют для поиска яичка

Это частый вопрос с подвохом. По рекомендациям чувствительность УЗИ для поиска непальпируемого яичка 78%, специфичность 45%. И главное: результат не меняет тактику. Не нашли яичко на УЗИ, значит все равно идем в лапароскопию. Нашли, значит тоже идем в лапароскопию, чтобы низвести. Исследование, которое не влияет на решение, не нужно.

Где УЗИ нужно:

измерить объем яичка, особенно второго, здорового;
УЗИ с допплером при подозрении на перекрут.

Объем второго яичка как подсказка. Если при одностороннем непальпируемом крипторхизме здоровое яичко заметно увеличено (объем больше 2 см³), это викарная, то есть замещающая, гипертрофия. Оно работает за двоих, и скорее всего второго яичка нет совсем: оно погибло внутриутробно.

**УЗИ: яичко в паховом канале.** Слева яичко под кожей паха (Testicle), правее лобковая кость (Pubic bone), справа пустая мошонка (Scrotum). На вставке показано, куда ставили датчик. Снимок взрослого пациента, у ребенка картина та же. Яичко в паху УЗИ видит хорошо, а вот брюшное непальпируемое находит плохо.Mikael Häggström, CC0, Wikimedia Commons

**УЗИ: нормальное яичко (a) и неопущенное (b).** Неопущенное меньше и темнее, то есть гипоэхогенное. Так на снимке выглядит потеря ткани после долгого перегрева.Chee-Wai Mak, Wen-Sheng Tzeng, CC BY 3.0, Wikimedia Commons

6.4 Диагностическая лапароскопия. Золотой стандарт при непальпируемом яичке

Она и диагноз, и сразу лечение. Хирург смотрит на внутреннее паховое кольцо и видит один из вариантов:

Что видно	Что это значит	Что делают
Сосуды и семявыносящий проток заканчиваются слепо в животе	агенезия, яичка нет	больше ничего
Сосуды и проток уходят в паховый канал, кольцо закрыто	яичко погибло, остатки в паху (синдром регрессии)	ревизия мошонки, удалить остатки: в них бывают половые клетки с риском опухоли
Сосуды и проток уходят в канал, кольцо открыто	яичко в канале	паховая ревизия и орхипексия
Яичко в животе	брюшная ретенция	низведение, техника зависит от высоты (раздел 7)

6.5 Двусторонний непальпируемый крипторхизм: сначала не хирург

Это главная ловушка темы. «Мальчик» с двумя непальпируемыми яичками может быть генетической девочкой (46,XX) с врожденной дисфункцией коры надпочечников. При этом заболевании нарушен синтез кортизола. Гипофиз в ответ гонит АКТГ, кора надпочечников разрастается и сбрасывает избыток андрогенов. Андрогены маскулинизируют наружные половые органы девочки: увеличенный клитор похож на половой член, сросшиеся половые губы на мошонку. Яичек нет, потому что их и не должно быть.

Почему это опасно: при сольтеряющей форме у ребенка не хватает альдостерона. Он теряет натрий с мочой, задерживает калий, и в первые недели жизни может развиться адреналовый криз: рвота, обезвоживание, шок. Пропустить такой диагноз, приняв его за крипторхизм, значит пропустить угрозу жизни.

Поэтому при двустороннем крипторхизме или признаках нарушения формирования пола (гипоспадия, маленький половой член, гиперпигментация мошонки):

кариотип;
ЛГ, ФСГ, тестостерон, андростендион, антимюллеров гормон (АМГ). АМГ вырабатывают клетки Сертоли. Есть АМГ, значит есть ткань яичка. Нет АМГ, значит яичек, скорее всего, нет совсем (анорхизм);
консультация генетика и детского эндокринолога;
МРТ при подозрении на нарушение формирования пола, чтобы найти матку и трубы.

Двусторонний крипторхизм бывает и при других синдромах: Нунан, Клайнфельтер, prune-belly.

7. Лечение

Цель одна: яичко лежит в мошонке постоянно, без натяжения, с хорошим кровоснабжением.

7.1 Когда: начать в 6–12 месяцев, закончить к 18 месяцам

Каждая граница срока выведена из патофизиологии:

Граница

Почему

Не раньше 6 месяцев

до этого возраста яичко может опуститься само на волне мини-пубертата. Ждать бесплатно, а операция не нужна у 80%

Не позже 18 месяцев

с конца первого года гоноциты должны были превратиться в стволовые клетки сперматогенеза. В горячем яичке они гибнут, и к 2 годам потери видны под микроскопом. Каждый месяц после 18 месяцев это меньший запас клеток на всю жизнь

У недоношенного 6 месяцев считают с поправкой на срок гестации.

7.2 Гормоны: почему их почти перестали назначать

Раньше назначали хорионический гонадотропин (ХГЧ) и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. Логика была такая: ХГЧ действует как ЛГ, клетки Лейдига вырабатывают тестостерон, и тестостерон «доводит» вторую фазу опускания.

Почему от этого отказались. По клиническим рекомендациям 2025 года гормональная терапия для низведения яичка не рекомендуется, в том числе при ретрактильных яичках. Причины:

Механическое препятствие гормоном не убрать. Короткие сосуды, открытый влагалищный отросток, губернакулум, прикрепленный не туда, брюшное положение яичка. Гормон усиливает тягу, но если держит анатомия, яичко не опустится. При эктопии гормоны бесполезны в принципе: яичко уже прошло канал и пришло туда, где закреплен губернакулум.
Результат слабый и нестойкий. Опускается меньшинство, и часть яичек потом снова поднимается.
Побочные эффекты, и главный против цели. Описано усиление апоптоза половых клеток после курса ХГЧ. Получается, что лечение бьет по тем самым клеткам, ради которых все затевалось. Кроме того: увеличение полового члена, боль в паху, признаки преждевременного полового созревания.

Применение гормонов после операции, чтобы улучшить фертильность, пока изучается. Показаний к нему нет.

Как отвечать на экзамене, если спросят про гормоны: назвать препарат и механизм (ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, растет тестостерон, усиливается андрогензависимая фаза опускания). Сразу сказать, что по действующим рекомендациям для низведения их не применяют, и объяснить почему, по трем пунктам выше.

7.3 Пальпируемое яичко: орхипексия

Суть любой орхипексии сводится к трем действиям. Важно понимать, зачем каждое.

Мобилизовать семенной канатик, то есть дать ему длину. Яичко держат вверху не столько сосуды, сколько влагалищный отросток брюшины. Он плотно спаян с канатиком и действует как короткий поводок. Его отделяют от сосудов и протока и перевязывают высоко у внутреннего кольца. Это одновременно дает длину и устраняет грыжу (см. 3.4). Если длины все равно не хватает, рассекают соединительнотканные тяжи вдоль сосудов забрюшинно.
Низвести яичко в мошонку без натяжения. Натяжение пережимает яичковую артерию. Яичко, низведенное «на растяжку», лежит в мошонке, но атрофируется.
Зафиксировать. Классический и самый распространенный способ это подмясистый (subdartos) карман по Петривальскому–Шумахеру: яичко помещают между кожей мошонки и мясистой оболочкой. Мясистая оболочка мышечная, она держит яичко и не дает ему подняться. Шить через само яичко не нужно: шов в ткани яичка повреждает канальцы.

Подмясистый карман. Яичко кладут между кожей и мясистой оболочкой. Мясистая оболочка мышечная, и узкое окно в ней, через которое проходит канатик, не дает яичку подтянуться обратно.

Два доступа:

Доступ	Когда	Цифры по рекомендациям
Паховый (трансингвинальный, по Шумахеру)	универсальный, при любой высоте пальпируемого яичка	перевязка влагалищного отростка эффективна до 92%, неправильное положение и атрофия до 1%
Мошоночный (по Бьянки)	яичко удается подвести ниже наружного пахового кольца. Таких около 80%	эффективность 88–100%, рецидив до 3,5%, атрофия меньше 0,5%

Эктопия лечится только хирургически. Здесь длины канатика обычно хватает, ведь яичко прошло канал. Задача в том, чтобы перевести его с неправильного места в мошонку и пересечь аномально прикрепленный губернакулум. Иначе тот снова утянет яичко.

Классические операции, которые бывают в старых учебниках и в вопросах кафедры:

Операция	Принцип	Как к ней относятся сейчас
Соколова	одноэтапно: яичко низводят в мошонку, фиксируют и делают пластику стенок пахового канала	исторический метод
Торека–Герцена	двухэтапно: через разрез на дне мошонки яичко подшивают к фасции бедра, через 6–12 месяцев мошонку отделяют от бедра	почти не применяют: две операции, натяжение, рубцы. Длину канатику лучше дает мобилизация, а не вытяжение
Петривальского–Шумахера	одноэтапно, подмясистый карман мошонки	основа современной орхипексии

Общая логика: старые операции тянули яичко вниз силой. Современная дает канатику длину мобилизацией. Тяга передается на артерию, а артерия, пережатая натяжением, означает атрофию.

7.4 Непальпируемое яичко: лапароскопия и операция Фаулера–Стивенса

Все решает высота, на которой лежит яичко.

Низкое (меньше 2 см от внутреннего кольца) и «подглядывающее» яичко. Лапароскопически мобилизуют сосуды и проток и низводят без пересечения сосудов. Риск атрофии около 3%. «Подглядывающее» яичко можно низвести и паховым доступом.

Высокое (больше 2 см) яичко. Яичковые сосуды слишком короткие. Их длину нельзя «вытянуть»: они отходят от аорты на уровне почки. Решение красивое, и его надо уметь объяснить:

Двухэтапная операция Фаулера–Стивенса.

Первый этап. Яичковую артерию и вену пересекают (клипируют), не трогая яичко.
Почему яичко не умирает. У яичка три источника крови: яичковая артерия от аорты, артерия семявыносящего протока и кремастерная артерия. Пока главная артерия работает, две другие маленькие. Когда ее перекрыли, яичко переходит на коллатерали, и они за несколько месяцев разрастаются. Это тот же принцип, что коллатеральное кровообращение при медленной окклюзии коронарной артерии.
Второй этап, не раньше чем через 6 месяцев. Яичко низводят на «ножке» из семявыносящего протока с его артерией. Ножка длинная, протоку не нужно идти к аорте. Через полгода коллатерали уже несут достаточно крови.
Эффективность двухэтапной операции 93%.
Почему два этапа, а не один. Если пересечь сосуды и сразу низвести, яичко остается на тех тонких коллатералях, которые были на момент операции. Им требуется время, чтобы вырасти. Отсюда риск атрофии.
Чего нельзя повредить. Петлю семявыносящего протока и брюшину вокруг нее. Это и есть новый путь крови к яичку. Длинная петля протока это частая причина атрофии, с ней работают особенно бережно.

Почему яичко выживает после клипсы. До операции оно живет за счет яичковой артерии от аорты, а две другие артерии тонкие и идут из своих источников. После клипсы кровь идет только по ним, и за полгода они расширяются. Тогда на втором этапе яичко низводят на ножке из протока.

1яичковая артерия, от аорты
2артерия семявыносящего протока, из сосудов таза
3кремастерная артерия, от нижней надчревной

7.5 Подростки и взрослые: когда яичко удаляют

После пубертата неопущенное яичко, особенно брюшное, почти никогда не дает спермы: половые клетки за годы при 37 градусах погибли. А риск опухоли остался. Низвести такое яичко значит сохранить орган, который не работает и может переродиться. Поэтому:

при брюшной ретенции после пубертата рекомендована лапароскопическая орхиэктомия;
при более низком положении орхиэктомию обсуждают с семьей. Если родители отказываются и яичко низводят, наблюдение пожизненное;
при первичном приобретенном крипторхизме после пубертата (было в мошонке, поднялось) орхиэктомия не показана: яичко долго жило в холоде.

7.6 Перекрут неопущенного яичка

Экстренно: деторзия и фиксация яичка. Если яичко было брюшным, его удаляют независимо от вида: шанс на сперматогенез мал, а риск опухоли высокий.

7.7 Протез

При отсутствии яичка ставят силиконовый протез, чтобы снять косметический и психологический дискомфорт. Обычно ближе к подростковому возрасту, когда мошонка выросла.

8. Осложнения операции и что за ними стоит

Осложнение	Причина
Атрофия яичка	натяжение или повреждение сосудов, перекрут канатика при низведении. При Фаулере–Стивенсе повреждение коллатералей
Рецидив, яичко ушло вверх	недостаточная мобилизация, оставшийся влагалищный отросток или губернакулум. По рекомендациям до 1% при паховом доступе, до 3% при мошоночном
Повреждение семявыносящего протока	при выделении влагалищного отростка проток лежит прямо на нем
Гематома мошонки	кровотечение из мелких сосудов кармана
Вторичный крипторхизм после грыжесечения	яичко подтянуто рубцом. Бывает до 2%

9. Наблюдение после операции

Осмотр хирурга через 1, 6 и 12 месяцев, дальше в декретированные сроки.
Ежегодно УЗИ яичек с оценкой кровотока.
Перед пубертатом и в пубертате эндокринолог и гормональный профиль.
Подростка учат самообследованию яичек. Риск опухоли снизился, но не исчез, а низведенное яичко теперь можно прощупать.

Как отвечать билет «Крипторхизм: клиника, диагностика, лечение»

Определение и разница ретенции, эктопии, ретрактильного яичка.
Частота: при рождении 1,8–8,4%, к году около 1%, 80% опускаются в первые 6 месяцев.
Две фазы опускания и кто ими управляет: INSL3 и андрогены.
Почему это опасно: температура (на 2–4 градуса выше нормы для яичка), гибель половых клеток, бесплодие при нормальном тестостероне, опухоль, перекрут, грыжа.
Классификация: пальпируемые и непальпируемые, виды эктопии.
Клиника: пустая и недоразвитая половина мошонки.
Осмотр: теплые руки, поза лягушки, пальпация сверху вниз. Ретрактильное против ретенции.
Почему не УЗИ и почему лапароскопия при непальпируемом яичке.
Двусторонний непальпируемый: кариотип и гормоны, исключить ВДКН.
Лечение: сроки 6–18 месяцев с объяснением. Гормоны не рекомендуются, и почему. Орхипексия с карманом. Фаулер–Стивенс при высоком яичке. Орхиэктомия после пубертата при брюшной ретенции.
Наблюдение и самообследование.

Что стоит выучить дословно

Мошонка держит яичко на 2–4 градуса холоднее тела. Перегрев убивает половые клетки.
Опускание идет в две фазы: трансабдоминальная (8–15 недель, INSL3) и пахово-мошоночная (25–35 недель, андрогены).
80% неопущенных при рождении яичек опускаются в первые 6 месяцев. К году крипторхизм около 1%.
В 3–12 месяцев гоноциты превращаются в Ad-сперматогонии. В неопущенном яичке этот шаг нарушен.
Клетки Лейдига устойчивее к теплу, чем половые клетки: тестостерон нормальный, спермы мало.
Азооспермия: 13% при одностороннем, 32% при двустороннем крипторхизме.
Чем выше яичко, тем выше риск семиномы.
Ретрактильное яичко низводится без натяжения и остается в мошонке. Не оперируется, наблюдается.
УЗИ для поиска яичка не рекомендуется. При непальпируемом яичке делают лапароскопию.
Двусторонний непальпируемый крипторхизм: кариотип, гормоны, исключить ВДКН у девочки 46,XX.
Орхипексию начинают в 6–12 месяцев и заканчивают к 18 месяцам.
Гормональная терапия для низведения не рекомендуется (клинические рекомендации 2025 года).
Главное в мобилизации это отделение и высокая перевязка влагалищного отростка.
Фиксация в подмясистом кармане мошонки (Петривальский–Шумахер).
Высокое брюшное яичко (больше 2 см от кольца): двухэтапная операция Фаулера–Стивенса, второй этап не раньше чем через 6 месяцев. Яичко выживает на артерии семявыносящего протока и кремастерной артерии.
Брюшное неопущенное яичко после пубертата удаляют лапароскопически.

Источники

Клинические рекомендации Минздрава РФ «Крипторхизм у детей», 2025 год, ID 1038. Разработчики: Российская ассоциация детских хирургов, Российское общество детских урологов-андрологов. Текст: https://pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/337547 Отсюда классификация, все цифры частоты и последствий, сроки, отказ от гормонов, доступы, тактика при непальпируемом яичке, наблюдение.
Руководство EAU по детской урологии, русский перевод: https://uroweb.ru/sites/default/files/Rukovodstvo-EAU-po-detskoj-urologii.pdf
Механизм опускания (INSL3, CGRP), созревание гоноцитов в Ad-сперматогонии и данные об апоптозе после ХГЧ в рекомендациях Минздрава не описаны. Они приведены по общепринятой физиологии и руководству EAU. Классические операции Соколова и Торека–Герцена описаны по отечественным учебникам детской хирургии.

Если на кафедре до сих пор учат гормональную терапию как первый этап, на экзамене лучше назвать оба взгляда: «раньше применяли ХГЧ по такому механизму, по рекомендациям 2025 года не рекомендуется, потому что…». Так ответ будет верным при любом преподавателе.